Arrieta v. De la Vega
Arrieta v. De la Vega
Opinion of the Court
Los peticionarios, doctores de profesión, nos solicitaron que revisáramos una sentencia dictada por el Tribunal de Apelaciones en la que se concluyó que éstos habían incurrido en impericia médica en el tratamiento postoperatorio de la demandante. Al así concluir, el foro apelativo intermedio revocó la determinación en contrario del Tribunal de Primera Instancia.
El tribunal apelativo determinó que los peticionarios, Dr. Alberto De la Vega y la Dra. Daisy J. Vázquez, le per-foraron la vejiga a la demandante al efectuarle una esteri-lización con laparascopio y que negligentemente tardaron en diagnosticar la perforación, lo que tuvo como resultado que ésta padeciera posteriormente de endometriosis y que tuviera que someterse a una histerectomía.
Evaluado el recurso a la luz de la prueba presentada en el tribunal de instancia, revocamos el dictamen del Tribunal de Apelaciones. Del expediente se desprende que los doctores emplearon su mejor juicio clínico en el trata-miento ofrecido a la demandante con posterioridad a su esterilización, por lo que no incurrieron en mala práctica médica.
La demandante, Marisol Arrieta, había sido paciente del doctor De la Vega desde 1992, cuando éste la atendió durante su primer parto. En ese parto, la señora Arrieta tuvo complicaciones por presión alta crónica, que requirió que se le efectuase una cesárea. Luego de su segundo em-barazo, en 1995, la señora Arrieta discutió con el doctor De la Vega en varias ocasiones la posibilidad de someterse a una operación de esterilización. En mayo de 1996, en una visita a su médico, se discutió el proceso de esterilización y los distintos métodos disponibles para ello.
Su médico le recomendó que se hiciera la esterilización con laparoscopio conocida como “laparoscopia”. El doctor De la Vega le explicó a la señora Arrieta la naturaleza de la intervención, indicándole la forma en que se realizaba y que era una operación ambulatoria, lo cual le permitiría regresar a su casa el mismo día.(
El 11 de julio de 1996, en horas de la tarde, los doctores de la Vega y Vázquez le realizaron la laparoscopia a la señora Arrieta en el Hospital Ashford. Se le administró anestesia general. Como parte del proceso preoperatorio, el doctor De la Vega le insertó una sonda (folley) para va-ciarle la vejiga.(
Al día siguiente, el esposo de la señora Arrieta llamó a la oficina de los médicos para informar que su esposa es-taba adolorida. El doctor De la Vega le instruyó que fueran a su oficina. La paciente tenía dolor a la palpación abdominal y vómitos.(
El examen reveló distensión abdominal (abdomen hin-chado), por lo que sospecharon un posible diagnóstico de íleo paralítico (parálisis de los intestinos) y ordenaron que fuese recluida de inmediato para evaluación y mantenerla bajo observación. Le realizaron pruebas de orina, de san-gre, radiografía del abdomen (KUB) y sonografía pélvica. Se le ordenaron pruebas de amilasa y lipasa, enzimas que
Al otro día, 13 de julio de 1996 a las 10:45 a.m., la señora Arrieta fue evaluada por la doctora Vázquez. La paciente le indicó que se “sentía mejor”, aunque tenía gases y dolor abdominal. La doctora examinó los resultados de laborato-rio que reflejaban que el contaje de glóbulos blancos, el BUN (“urea nitrogenada”) y la creatinina(
El 14 de julio de 1996, a las 9:30 de la mañana, el doctor De la Vega visitó a la paciente. La paciente le indicó que tenía gases y dolor abdominal. El KUB efectuado detectó aire en el abdomen, lo que el galeno describió en su notas, en el expediente médico, como “algo esperado después de una laparoscopia”. La placa no reflejó presencia de íleo pa-ralítico ni mostraba presencia alguna de líquido en el abdomen. Los resultados de laboratorio de la prueba de sangre reflejaron niveles en la urea nitrogenada y creati-nina por encima de lo normal, mientras que los glóbulos
A eso de las 11:00 a.m., el doctor De la Vega reevaluó a la paciente. Ese día le pasó una sonda y se le removió 2,800cc de orina, por lo que se hizo un diagnóstico de retención urinaria por atonía de vejiga (ausencia de tono muscular o debilidad de la vejiga). Más adelante, unas nuevas pruebas de laboratorio demostraron una normalización de la crea-tinina y urea en la sangre. El doctor De la Vega ordenó que se mantuviera una bitácora de ingestión y eliminación de la paciente.
El 15 de julio de 1996 la paciente indicó sentirse mucho mejor. Se le removió la sonda por recomendación del inter-nista consultado.(
El 16 de julio de 1996, la paciente indicó que no tenía deseos de orinar y el doctor De la Vega decidió consultar con un urólogo. Se refirió el caso al Dr. Roberto Canto. El doctor Canto la evaluó ese mismo día en la tarde y ordenó un cistograma —estudio que se utiliza para verificar per-foraciones de vejiga— el cual se llevó a cabo al día siguiente. El estudio reflejó que había una pequeña perfo-
El urólogo discutió las alternativas de tratamiento con la paciente y su esposo. El doctor Canto recomendó que continuara con la sonda con drenaje continuo y no interve-nir quirúrgicamente, ya que la perforación de la vejiga era pequeña y sanaría sola. Los esposos acogieron la recomen-dación de tratamiento del doctor y la paciente continuó mejorando. El 18 de julio de 1996 la señora Arrieta fue dada de alta y continuó utilizando la sonda como drenaje urinario por un periodo de aproximadamente diez días adicionales.(
Meses más tarde, en octubre de 1996, la señora Arrieta comenzó a experimentar dolores pélvicos. En esta ocasión acudió al Hospital San Pablo, donde fue atendida por el Dr. José Bermúdez. Este le diagnosticó inflamación pélvica e infección de orina. Fue hospitalizada por una semana. Como parte del tratamiento que recibió se le drenó la cavi-dad abdominal mediante el proceso de paracentesis guiada con ultrasonido.(
El 1ro de noviembre de 1996 fue hospitalizada nueva-mente, en esta ocasión por un periodo de diecisiete días. Fue atendida por el doctor Bermúdez, quien le recomendó
Posteriormente, la paciente continuó quejándose de do-lores abdominales y fue hospitalizada por tercera vez en el Hospital San Pablo. Le realizaron varios estudios, cisto-gramas y tomografías computadorizadas que resultaron negativos.(
El 10 de julio de 1997, la señora Arrieta y su esposo Manuel José Catinchi Balasquide, por ellos y en represen-tación de la sociedad legal de gananciales compuesta por ambos, y en representación de sus dos hijos menores de edad, así como del padre y la madre de la señora Arrieta, presentaron una demanda por daños y perjuicios contra el doctor He la Vega, la doctora Vázquez, la sociedad profesio-nal compuesta por ambos, el Hospital Ashford y otros.(
En octubre de 1997 el doctor De la Vega contestó la de-manda para negar las alegaciones. Una semana más tarde, la doctora Vázquez hizo lo propio. En julio de 1998, la so-
En mayo de 2000 se llevó a cabo el juicio en este caso. Testificaron los demandantes y su perito, el Dr. Vincent W. Masters, ginecólogo obstetra. El doctor Masters tiene un adiestramiento en laparoscopia de tres días que tomó en Phoenix en 1972. Su última intervención utilizando este procedimiento fue en 1975.
Por la parte demandada testificaron los doctores de-mandados y su perito, el Dr. Héctor Rosario. El doctor Rosario es ginecólogo obstetra y profesor en el Recinto de Ciencias Médicas de la Universidad de Puerto Rico, y ha realizado sobre 2,500 laparoscopias. Como prueba docu-mental, se presentaron los expedientes médicos de los doc-tores De la Vega y Vázquez, y del Hospital Ashford, así como de las hospitalizaciones de la señora Arrieta en el Hospital San Pablo.
Luego de aquilatar la prueba, el Tribunal de Primera Instancia dictó sentencia en la que desestimó la demanda. Señaló que los demandantes no rebatieron la presunción de corrección que cobija a los médicos. En síntesis, deter-minó que la señora Arrieta conocía la posibilidad de una perforación de órganos en la laparoscopia y que el mero hecho de que haya surgido una complicación en la cirugía no hacía del procedimiento uno negligente.(
Inconformes, los demandantes acudieron al Tribunal de Apelaciones. El tribunal apelativo revocó la sentencia
No conformes con la determinación del foro apelativo, los doctores De la Vega y Vázquez acudieron ante este Tribunal, solicitando que se revocase al foro apelativo intermedio. Señalaron como error lo siguiente:
Erró el Tribunal de Circuito de Apelaciones (sic) al determinar que medió impericia médica por parte de los doctores de la Vega y Vázquez, en ausencia de prueba que rebata la presun-ción de corrección que cobija a los médicos.
Erró el Tribunal del Circuito de Apelaciones (sic) al concluir que la paciente no fue debidamente informada de los riesgos de la laparoscopia, en ausencia de controversia o reclamo so-bre ello.
Erró el Tribunal de Circuito de Apelaciones (sic) al determinar que [sic] la existencia de relación causal en el caso de autos, en ausencia de prueba que sustente dicha conclusión. Petición de certiorari, pág. 7.
Expedimos el auto. Contando con la comparecencia de ambas partes procedemos a resolver.
En una acción en daños y perjuicios por impericia médica instada bajo el Art. 1802 del Código Civil, 31 L.P.R.A. sec. 5141, el demandante tiene que demostrar, primero, cuáles son las normas mínimas de conocimiento y cuidado médico aplicables a los generalistas o a los espe-
Conforme la norma mínima de cuidado médico exigible, hemos requerido que el médico brinde a sus pacientes aquella atención médica que a la luz de los modernos medios de comunicación y enseñanza, y conforme al estado de conocimiento de la ciencia y práctica prevalecientes de la medicina, satisfaga las exigencias generalmente reconocidas por la propia profesión médica. López v. Dr. Cañizares, 163 D.P.R. 119 (2004); Sepulveda de Arrieta v. Barreto, 137 D.P.R. 735, 759 (1994); Martí Méndez v. Abréu Feshold, 143 D.P.R. 520 (1997); Castro Ortiz v. Mun. de Carolina, 134 D.P.R. 783 (1993); Ramos, Escobales v. García, González, 134 D.P.R. 969 (1993); Torres Ortiz v. Plá, 123 D.P.R. 637 (1989); Rodríguez Crespo v. Hernández, 121 D.P.R. 639 (1988); Ríos Ruiz v. Mark, 119 D.P.R. 816, 820 (1987); Pérez Cruz v. Hosp. La Concepción, 115 D.P.R. 721 (1984); Cruz v. Centro Médico de P.R., 113 D.P.R. 719 (1983); López v. Hosp. Presbiteriano, Inc., 107 D.P.R. 197 (1978); Sáez v. Municipio de Ponce, 84 D.P.R. 535 (1962).
Todo médico posee amplia discreción para formular juicio profesional en cuanto al diagnóstico y tratamiento médico. El diagnóstico de una enfermedad es una etapa crítica en la atención al paciente, ya que a partir de sus resultados se determina o elabora el tratamiento que se ha de seguir. Este es el primer paso para emprender el tratamiento adecuado. R. Vázquez Ferreyra, Daños y perjuicios en el ejercicio de la medicina, 2da ed., Buenos Aires, Ed. Hammurabi, 2002, págs. 106-107. Hemos reconocido que al médico le asiste una presunción de haber ejercido un grado razonable de cuidado y haber ofrecido un tratamiento adecuado. Rodríguez Crespo v. Hernández, supra. Para rebatir esta presunción, la parte demandante no puede descansar en una mera posibilidad de que el daño se debió al incumplimiento por parte del médico de su obliga-
Partiendo de un enfoque justo y realista, se ad-mite que en la profesión médica puede haber errores razonables de juicio. Morales v. Hospital Matilde Brenes, 102 D.P.R. 188 (1974). El criterio de razonabilidad supone, sin embargo, que el médico efectúe todos los exámenes necesarios para llegar a un diagnóstico correcto. Morales v. Hosp. Matilde Brenes, supra. En Oliveros v. Abréu, 101 D.P.R. 209 (1973), señalamos que el error de juicio en el diagnóstico es una defensa cuando está presente una de las circunstancias siguientes: (1) una duda razonable sobre la condición o enfermedad del paciente; (2) que las autoridades médicas reconocidas estén divididas en cuanto a cuál debe ser el procedimiento de diagnóstico que ha de seguirse, o (3) que el diagnóstico se haga después de un esfuerzo concienzudo del médico para enterarse de los síntomas y la condición del paciente.
Por lo tanto, el médico tiene el deber de hacer un esfuerzo para enterarse de los síntomas y de la condición del paciente, agotando los medios de diagnóstico diferencial que el estado del conocimiento pone a disposición de la profesión médica(
Finalmente, cuando se trata de evaluar las determinaciones sobre impericia médica que están fundamentadas en la prueba pericial y documental ofrecida, este Tribunal está en igual posición para evaluarlas y hacer sus propias conclusiones. López v. Dr. Cañizares, supra; Ramos, Escóbales v. García, González, supra; Ríos Ruiz v. Mark, supra; Rodríguez Cancel v. A.E.E., 116 D.P.R. 443 (1985); Cruz v. Centro Médico de P.R., supra.
Procede entonces aplicar la normativa previamente re-señada a los hechos del caso de epígrafe.
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Como cuestión inicial, debemos evaluar si la tardanza de los doctores recurridos en detectar la perforación en la vejiga de la señora Arrieta fue una actuación negligente a la luz de los hechos de este caso. Si esa pregunta se con-testa en la afirmativa, entonces y sólo entonces hay que analizar si existe un nexo causal entre el acto negligente y el daño alegado, a saber, la operación de histerectomía a que se tuvo que someter la recurrida. Si concluimos que no se probó que los doctores demandados incurrieran en mala práctica médica por error en el diagnóstico postoperatorio, ahí concluye nuestro análisis, pues no habría actuación ne-gligente alguna.
Hay que señalar primero que no hay controversia sobre el hecho de que la señora Arrieta fue informada de los po-sibles riegos de una laparoscopia, incluyendo la perfora-ción de órganos. Ambas partes están contestes que a la se-ñora Arrieta se le informó, y así firmó un consentimiento informado, de los riesgos que podía enfrentar en este tipo de cirugía debido al tipo de instrumentos que se utilizaban. Se le orientó, además, sobre el procedimiento quirúrgico y su
Del expediente del caso se desprende que la señora Arrieta presentaba síntomas confusos, los cuales podían dar margen a múltiples diagnósticos, incluyendo, claro está, el de perforación de la vejiga. Entre los síntomas que ésta presentó durante los días posteriores a su operación se encuentran los siguientes: vómitos, dolor abdominal, gases, niveles elevados de glóbulos blancos, de BUN y de la creatinina, aire en el abdomen, sangre en la orina y difi-cultad al orinar. Valga señalar que ésta no tuvo todos estos síntomas a la vez, sino que variaron de día a día. De otro lado, algunos de estos síntomas, independientes o en com-binación, pueden sugerir las condiciones siguientes: vejiga perforada, abdomen agudo, íleo paralítico, pancreatitis e infección renal. Véase Diccionario Mosby: medicina, enfermería y ciencias de la salud, Madrid, Ed. Elsevier Science, 2003, T. 1, págs. 2 y 841, y T. 2, págs. 1159 y 1381; 17 Attorney’s Textbook of Medicine 280-296 (2004).
Cabe señalar que los síntomas de una perforación de vejiga no son específicos y un padecimiento de uno de ello, por sí solo, no es determinante. Attorney’s, supra, pág. 285B-13. Algunos de los síntomas identificados con esta condición son los siguientes: dolor abdominal, incapacidad de orinar, presencia de sangre en la orina, ausencia de pe-ristaltismo intestinal (íleo paralítico), presencia de sangre en la cavidad externa de la uretra (“urethral meatus”) y presencia de líquido o aire en el abdomen. Íd., págs. 285B-14 a 285B-16. Conforme se señaló anteriormente, la señora Arrieta reflejó varios de estos síntomas en los días postoperatorios.
Del expediente del caso se desprende que los doctores demandados comenzaron a tratar a la demandante inme-diatamente y fueron descartando distintas condiciones a medida que la sintomatología de la señora Arrieta variaba. Es decir, a la señora Arrieta se le hicieron diagnósticos diferenciales de enfermedades o padecimientos probables.
También se pasó prueba en el juicio, y ambos peritos estuvieron de acuerdo, con que luego de una laparoscopia es usual que la paciente retuviera aire en el abdomen, es-pecialmente durante las primeras cuarenta y ocho horas después de la operación. De la prueba se estableció que el examen radiológico se realizó cuando habían pasado cua-renta y tres horas. Ello fue corroborado con las notas de progreso del doctor de la Vega y por las autoridades médi-cas presentadas en evidencia.(
Surge también del expediente médico y de los reportes de enfermería que no fue sino hasta el 13 de julio (segundo día postoperatorio) que la paciente reflejó problemas con la orina.
De otra parte, los indicadores de función renal (BUN y
En cuanto al tratamiento con la sonda, el doctor De la Vega consultó con un internista, el cual concluyó, según los síntomas y análisis médicos de la paciente, que podía tener retención urinaria por atonía de vejiga. Lo cierto es que este tratamiento ayudó a mantener la vejiga de la señora Arrieta vacía y las pruebas de laboratorio demostraron me-joría inmediatamente.
Finalmente, hay que indicar que el tratamiento que llevó a cabo el urólogo para sellar la perforación de la ve-jiga era el mismo tratamiento que había comenzado el doctor De la Vega el 14 de julio.
En general, de los autos se evidenció que los médicos no abandonaron la paciente, realizaron diagnósticos diferen-ciales —según su juicio médico razonable a la luz de los hechos del caso— y consultaron con especialistas para atender a la señora Arrieta. Los médicos estuvieron alertas a los cambios acaecidos en la condición de la señora Arrieta mientras ésta estuvo recluida.
Ciertamente no hay duda que erraron en diagnosticar correctamente la condición de la señora Arrieta. Entende-mos, sin embargo, que éste fue un error de juicio razonable de parte de los doctores codemandados a la luz de los he-chos en este caso. Éstos hicieron esfuerzos concienzudos para detectar la condición que aquejaba a la señora Arrieta, descartando diagnósticos posibles a la luz de la patología que reflejaba. En el pasado hemos indicado que los médicos tienen amplia discreción para establecer su diagnóstico y diseñar el tratamiento correspondiente,
Concluimos, a la luz de lo anterior, que los doctores de la Vega y Vázquez no incurrieron en negligencia en el diag-nóstico y tratamiento postoperatorio de la Sra. Marisol Arrieta. Por no haber encontrado negligencia de partes de los doctores demandados, no entraremos a discutir la ale-gación de nexo causal.
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Por los fundamentos anteriormente expuestos, los cua-les incorporamos, revocamos la sentencia emitida por el Tribunal de Apelaciones y se confirma la sentencia del Tribunal de Primera Instancia, que desestimó la demanda instada contra los Drs. Alberto de la Vega y Daisy Vázquez.
Se dictará sentencia de conformidad.
(1) La laparoscopia es un proceso en el que se inyecta bióxido de carbono u otro gas en el vientre, que ocasiona la distensión y separación de los órganos para ayudar a detectar los órganos reproductores. Se realiza una pequeña incisión abdominal a través de la cual se introduce el laparoscopio. Se ilumina el interior del abdomen y, con un instrumento que asemeja garfios, se agarran los tubos de Falopio y se colocan unos anillos que ligan y comprimen los tubos para evitar que pasen los óvulos. Luego de separar los tubos se sacan los instrumentos y el gas. Torres Ortiz v. Plá, 123 D.P.R. 637, 640 (1989).
(2) Apéndice del recurso de certiorari, pág. 441.
(3) Véase, en el Apéndice, Hoja de Sala de Operaciones-Proceso Operatorio del Hospital Ashford.
(4) Exposición narrativa, 4 de mayo de 2000, pág. 11.
(5) Íd., pág. 19.
(6) Apéndice del recurso de certiorari, pág. 252.
(7) ei “rebote” se define como una contracción brusca del músculo después de un periodo de relajación, observado con frecuencia en enfermedades en las que se pier-den los reflejos inhibidores. Diccionario Mosby: medicina, enfermería y ciencias de la salud, Madrid, Ed. Elsevier Science, 2003, T. 2, pág. 1348. Es el dolor que se produce cuando se presiona sobre la barriga provocando un movimiento súbito de los intestinos. Véase Exposición narrativa, pág. 18 esc. 4.
(8) El “guarding” se define como la posición protectiva de alguien que tiene tanto dolor, que no te permite tocarlo.
(9) Exposición narrativa, págs. 24-25.
(10) Tanto el BUN como la creatinina son indicadores de la función renal. Nive-les bajos pueden indicar que no se come suficiente proteína, enfermedad del hígado o daños en los riñones. Niveles altos pueden indicar daños en los riñones en el caso de la creatinina, o ingesta excesiva de proteínas, en el caso del BUN.
(11) Ese mismo día, a las 4:50 p.m., la doctora Vázquez reevaluó a la paciente y descontinuó el Toradol. Íd., págs. 136-Í37.
(12) El doctor López Dávila, internista, también diagnóstico “retención urinaria aguda con insuficiencia aguda renal obstructiva”. Exposición narrativa, pág. 35 esc. 4. La doctora Vázquez la reevaluó ese día y ordenó que le pusieran nuevamente la sonda de forma intermitente. Más adelante, el internista ordenó que le quitaran la sonda y le hicieran un cultivo de orina.
(13) Apéndice del recurso de certiorari, pág. 271.
(14) Exposición narrativa, 3 de mayo de 2000, pág. 35.
(15) El Dr. Roberto Canto le hizo otro cistograma de seguimiento a la paciente, que demostró que la perforación había sanado. Id.
(16) Procedimiento consistente en extraer líquido de una cavidad corporal me-diante una incisión que se hace en el vientre.
(17) Se aspiraron 40cc de líquido color ámbar del abdomen. Véase Apéndice del recurso de certiorari, pág. 274.
(18) Los estudios no reflejaron patología urinaria y las pruebas de función renal (BUN y creatinina) resultaron normales.
(19) La señora Arrieta es hospitalizada el 30 de diciembre de 1996 por cuatro días.
(20) Cabe señalar que en esta ocasión también sufrid una perforación de vejiga.
(21) Apéndice del recurso de certiorari, pág. 282.
(22) Posteriormente, los demandantes transaron su reclamación con el Ashford Presbyterian Community Hospital.
(23) Sentencia del Tribunal de Primera Instancia, Apéndice del recurso de cer-tiorari, págs. 93-110.
(24) El diagnóstico diferencial es el diagnóstico de un estado patológico cuyos signos y síntomas están compartidos por otros estados patológicos semejantes. Her-nández Rivera v. Mun. de Bayamón, 135 D.P.R. 901, 903 (1994).
(25) Diccionario Mosby, op. cit, T. 1, pág. 2 esc. 1.
(26) Íd., pág. 841.
(27) Íd., T. 2, pág. 1159.
(28) El perito de los demandantes testificó que “no es normal” que quede aire en el abdomen luego de cuarenta y ocho horas de la operación. Por su parte, el perito de los demandados indicó que el aire puede durar “más de tres días en el abdomen”. El doctor Wade citó el libro de laparoscopia de Richard Soderstrom, el cual discute los síntomas de una perforación de intestino, mientras que el doctor Rosario utilizó el libro “Radiology Diagnostic Intervention”. Véase Exposición Narrativa, 3 de mayo de 2000, pág. 24, y de 9 de noviembre de 2000, pág. 26.
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